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高齢女性。
呼吸苦で救急搬送。
診断 : 肺炎
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WBC 11,000/μL
好中球 80％
肺炎という診断を聞いて見ると、
「急性細菌感染として矛盾しないな」
という印象です。
ただ、その他のデータを見ると、
IgG 1,800 mg/dL
IgA 400 mg/dL
IgM 190 mg/dL
MCV 103 fL
と、今回の肺炎だけでは説明しきれなさそうな値もありました。
そこで既往を確認してみました。
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既往には、
慢性心疾患、自己免疫疾患、関節炎、
鉄欠乏・ビタミンB12欠乏性貧血、
骨粗鬆症
などがありました。
「今回の検査値は、肺炎という急性炎症だけでできたものではないのかもしれない」
そう思いました。
高齢者の検査値では、今回起きた病気だけでなく、
それまで続いていた慢性疾患や治療の影響がすでに土台にあることがあります。
そこに急性疾患が重なる。
今回のデータも、そんな見え方をしました。
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Igが全体的に高めなのが気になりました。
一つの免疫グロブリンだけが突出しているというより、
複数のクラスがやや高めに見えます。
慢性的な免疫刺激では、複数の免疫グロブリンが増加することがあります。
背景に自己免疫疾患や慢性炎症があれば、今回の値とも矛盾しません。
ただし、免疫グロブリン定量だけではポリクローナルかどうかは判断できません。
こういうときは、タンパク質分画を追加してγ分画のパターンを見てみたいところです。
γ分画が幅広く上昇していればポリクローナルな反応を支持し、鋭いピークがあれば単クローン性蛋白を考えます。
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血算では
WBC 11,000/μL
好中球80％
肺炎による急性炎症を反映していると考えやすい所見です。
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つまり今回の採血には、
以前から存在していた慢性的な免疫・炎症の背景と、今回新しく加わった急性炎症の両方が含まれている可能性があります。
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MCVは、103 fL と軽度高値でした。
この患者さんには、
鉄欠乏性貧血とビタミンB12欠乏性貧血の既往
がありました。
ビタミンB12欠乏では大球性方向へ、
鉄欠乏では小球性方向へ赤血球が変化します。
両者が同時に存在すると、
一方の変化がもう一方に隠されて、典型的なMCVにならないことがあります。
そのためMCV 103という値も、
B12欠乏だけを見れば「思ったほど高くない」と感じますが、
鉄欠乏が重なっていたと考えると理解しやすくなります。
この時点で、両方の欠乏が存在するかは、
フェリチン、鉄、ビタミンB12、網赤血球などの確認が必要です。
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今回の主訴は呼吸苦でした。
もちろん肺炎そのものが呼吸苦の原因になります。
ただ、この患者さんには慢性心不全や貧血の既往もあります。
もともと循環・酸素運搬の予備能が小さいところへ肺炎が加われば、
同じ程度の肺炎でも症状が強く出ることがあります。
つまり、
今回の呼吸苦についても、「肺炎だけ」ではなく、
もともとの心肺・造血系の背景の上に急性疾患が加わったと考える方が自然でした。
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今回のデータを見ていて面白かったのは、
同じ採血結果の中に、時間軸の違う病態が混ざっているように見えたことです。
白血球は、
今起きている肺炎をより反映しています。
一方、
免疫グロブリン、MCVなどには、
それ以前から続いている病態や既往が反映されている可能性があります。
高齢者では特に、
急性疾患、慢性疾患、治療歴が重なっています。
だから、
「この値は今回の病気で上がった」
と一つずつ単純に結びつけるより、
どのくらいの時間をかけて変化する項目なのか
まで考えると、検査値が少し違って見えます。
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💡症例から学んだこと
- 白血球は、肺炎による急性炎症と矛盾しない所見である。
- 免疫グロブリンの複数クラスが高めの場合、慢性炎症や自己免疫疾患などの背景も考えられる。
- 鉄欠乏とビタミンB12欠乏が重なると、小球性と大球性の変化が互いを隠すことがある。
- 慢性心疾患や貧血などの背景があると、肺炎が加わったときに呼吸苦が強くなることがある。
- 一回の採血の中にも、「今起きている変化」と「以前から続いている変化」が一緒に現れることがある。
